ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Prefeitura Municipal de Casimiro de Abreu
Secretaria Municipal de Administração
Coordenadoria Geral de Pessoal


1ª JUNTA MÉDICA
2ª COORDENADORIA GERAL DE PESSOAL
3ª SECRETARIA DE ORIGEM
4ª LOCAL DE TRABALHO

BOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA - BIM

PARA PREENCHIMENTO DO FUNCIONÁRIO

Nome:

Matrícula:

Cargo:

Data de Admissão:

Local de Trabalho:

Secretaria:

Endereço Residêncial:

Município:

Ausente do serviço desde: (Informar data do primeiro afastamento).

Observações de interesse para perícia:

Declaro, sob responsabilidade das leis vigentes, não estar em gozo de benefício que seja impeditivo ao uso do BIM, que as informações aqui prestadas são exatas e verdadeiras, ciente que a prestação de informação equivocada causará a anulação do presente documento.

_____________________________
Assinatura do Servidor

PARA PREENCHIMENTO DA PERÍCIA MÉDICA

LICENÇA INICIAL

ALTA

PRORROGAÇÃO

Licenciamento ininterrupto anterior de:

dias.

Servidor deve ser licenciado?

SIM.

NÃO.

Prazo da licença atual: De

até

no total de

dias, nos termos do artigo

da Lei nº 365 de 13/12/1996.

Por não caber a licença médica, será considerado como licença o(s) dia(s)

nos termos do artigo

do decreto .

Houve Simulação?

SIM.

NÃO.

Emitido por junta médica?

SIM.

NÃO.

________/_______/________


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Assinatura e carimbo do médico

PARA RECEBIMENTO

Recebido pelo local:______________________________________

Em:________/_______/________


_____________________________
Assinatura e carimbo do servidor


Local da Inspeção: Posto de Saúde Dr. Manoel Marques Monteiro

ATENÇÃO: Este documento deverá ser emitido em 4 vias a serem entregues nos seguintes locais: 1º JUNTA MÉDICA, 2º COORDENADORIA GERAL DE PESSOAL, 3º SECRETARIA DE ORIGEM E 4º, LOCAL DE TRABALHO.